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                  024-31353333

                  醫保服務

                   

                  一、基本原則

                  沈陽市城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。職工基本醫療保險堅持低水平、廣覆蓋、屬地管理的原則;堅持市、縣兩極統籌的原則;堅持基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔的原則;堅持社會統籌和個人帳戶相結合的原則;堅持分步啟動、漸次到位的原則。

                  二、基本醫療保險費的籌集

                  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按在職職工上年工資總額的8%計算繳納,在職職工按本人上年工資收入的2%計算繳納。

                  三、統籌基金和個人帳戶

                  用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金,基本醫療保險基金設立統籌基金和個人帳戶。統籌基金和個人帳戶分別核算,分開管理,不得相互挪用擠占。

                  個人帳戶的構成:職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入職工個人帳戶;用人單位為職工繳納的基本醫療保險費,70%建立統籌基金,30%劃入個人帳戶;個人帳戶的本金和利息歸職工所有,可以結轉和依法繼承。

                  四、基本醫療保險基金的使用

                  個人帳戶支付范圍:定點醫療機構門診醫療費用、定點零售藥店購藥費用、住院、家庭病床醫療費中需個人支付的部分。

                  統籌基金支付范圍:按規定比例報銷的住院費用、按規定比例報銷的部分特殊病種的門診醫療費用、家庭病床醫療費用、門診急診搶救留院觀察轉住院(住院前留院觀察5日內)及門診急診搶救期間死亡發生的醫療費應當在統籌基金中支付?;踞t療保險統籌基金年最高支付限額為10萬元。

                  五、大額醫療費用補助保險

                  參保人員年累計由統籌基金支出的醫療費超過年最高支付限額時,大額醫療費用補助保險方可給予補助,年度最高補助限額為35萬元。

                  六、統籌基金起付標準

                  統籌基金設立起付標準。起付標準以內的費用,由參保人員個人承擔。一級醫院300元/人次,區屬二級400元/人次,市屬二級醫院500元/人次,三級醫院800元/人次,特三級1200元/人次。一年內多次住院的,起付標準每次遞減15%,最多只降2次。 起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫療費用,主要由統籌基金支付,個人也要承擔一定的比例。一級醫院6%,退休人員3%;二級醫院7%,退休人員4%;三級醫院12%,退休人員9%;特三級醫院14%,退體11%。

                  參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核,在衛生行政部門批準設立的??漆t院及設有相應病床的醫院住院治療,不設起付標準。參保人員因患惡性腫瘤住院治療的,每年只交納第一次住院統籌基金的起付標準。

                  七、定點醫院就醫

                  在非定點醫療機構因急診、急救發生的住院醫療費用,在規定范圍內的醫療費用由統籌基金支付50%。

                  定點醫療機構要實行首診醫院和首診醫師負責制,醫務人員必需熱情接待參保人員,及時搶救危重病人,不許借故推諉病人。

                  定點醫療機構醫務人員接診時,必須核對人、證、卡三者相符,杜絕冒名頂替看病行為。

                  門診就醫:

                  參保人員本人持醫保IC卡、《就醫手冊》在定點醫院的醫療保險窗口掛號后就醫,門診醫療費由個人帳戶支付,不足部分由個人用現金結算。參何人員在門診急診搶救留院觀察轉住院期間或門診急診搶救死亡所發生的符合政策規定的醫療費,由統籌基金支付50%。

                  住院就醫:

                  符合醫療保險住院病種及住院標準,需在定點醫院住院,需預先交納統籌基金起付標準及個人承擔比例部分(預交金:一級醫院500元,二級醫院2000元(區二級1000元),三級醫院3000元,特三級3000元),并將IC卡、《就醫手冊》交定點醫院。住院所發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用由統籌基金按規定比例予以支付,超大型出部分統籌基金不予支付。使用乙類目錄的藥品和支付部分費用的診療項目所發生的費用,由個人先行自付一定比例后,再按所住醫院等級支付個人承擔比例部分。出院結算時,應由個人承擔部分,由個人帳戶或現金支付;應由統籌基金支付的部分,由市醫保中心與醫院進行結算。IC卡、《就醫手冊》歸還本人。

                   

                   

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